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                                不良反應報告
                                Adverse reaction report
                                填報說明
                                1.報告表涉及隱私信息,我們將做好信息維護與保密! 2.報告表中患者信息、懷疑藥品信息、不良反應、報告人信息為必填項目,并用藥信息如該內容無法獲得,可填寫為不詳或自定義內容; 3.若可提供不良反應報告表,可直接通過附件形式上傳填報; 4.請您留下聯系方式,便于我們及時與您溝通、反饋,謝謝!
                                患者信息
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                                出生年月日:
                                (格式:2019-10-10)
                                *年齡:
                                原患疾?。?
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                                *既往藥品不良反應:
                                *不良反應:
                                懷疑藥品信息
                                *藥品名稱:
                                *批準文號:
                                **生產廠家:
                                *治療疾?。?
                                *給藥途徑:
                                *單次劑量:
                                *給藥頻次:
                                *用藥開始時間:
                                (格式:2019-10-10)
                                *用藥結束時間:
                                *用藥持續時間:
                                (分/小時/天)
                                并用藥信息
                                *藥品名稱:
                                *批準文號:
                                *生產廠家:
                                *治療疾?。?
                                *給藥途徑:
                                *單次劑量:
                                *給藥頻次:
                                *用藥開始時間:
                                *用藥結束時間:
                                用藥持續時間:
                                (分/小時/天)
                                不良反應
                                *不良反應名稱:
                                *不良反應開始時間:
                                *不良反應結束時間:
                                *嚴重性:
                                *結果:
                                • 痊愈
                                • 好轉
                                • 未好轉
                                • 不祥
                                • 有后遺癥
                                • 死亡
                                *不良反應過程描述:
                                報告人信息
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                                格式要求:可以上傳圖片、壓縮包、PDF、Word等
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